FAX注文書
お客様の情報が含まれますので、くれぐれも送り間違いのございませんよう、お願いいたします。
【24時間受付】

■ご注文商品

1.                       ×      個/単価         円
2.                       ×      個/単価         円
3.                       ×      個/単価         円
4.                       ×      個/単価         円
5.                       ×      個/単価         円
6.                       ×      個/単価         円
7.                       ×      個/単価         円
8.                       ×      個/単価         円

■お名前

>
ふりがな ・・・                            
>
 

■お電話番号/FAX番号

>
 

■ご住所(アパートマンション名、号室までお書きください。)

>
ふりがな ・・・
>



■電子メールアドレス(お持ちの方)

>
E-mailアドレス -->> 
  ポイント会員ですか? -->> はい(会員No.        ) ・  いいえ
  会員登録しますか?(登録で100ポイント)  -->>    します  ・   しません
  会員登録の仮パスワード英数5文字は?(後で変更できます)  -->>
  メルマガを購読しますか?  -->>  購読します  ・   購読しません

■決済方法の選択

  代金引換   □クレジットカード   (先払)銀行振込   
(先払)ゆうちょ通常払込(現金払い) (先払)ゆうちょ電信振替(口座振替)  
(先払)コンビニ  ( セブンイレブン ・ ファミリーマート ・ ローソン ・  サークルKサンクス 
  ※コンビニ(ペーパーレス)決済の場合は、コンビニを選んでください。

■配達日、お届時間等のご指定(4日以上の余裕を持ってご指定ください)

  (  )月 (  )日 (  )曜日
  指定なし 午前中 12〜14時 14〜16時 □16〜18時 18〜21時

■備考(お届け先が別の場合などはこちらにご記入ください)